Хроничният тонзилит е общо заболяване на организма с хронични възпаления на сливиците. Характеризира се с повтарящи се остри тонзилити и особени изменения на сливиците. От времето преди Хипократ, хроничният тонзилит е най-интересното заболяване в областта на лимфоидния гърлен пръстен. И днес е все още предмет на спорове относно значението му в областта на общата патология на човека. Все пак съгласно съвременните ни знания е прието значението на тонзилит да се определя главно от отношенията му с редица заболявания – ревматизъм, артрит, нефрит, мио и ендокардит и др.
Проблемът за хроничния тонзилит е обект на вниманието на всички оториноларинголози особено в детската възраст, когато ежедневно възниква въпросът има ли индикации за аденотонзилектомия или не при една съществена част от децата насочени за компетентна консултация.
Смята се, че развитието на 2-3 ангини годишно в детската възраст е нормално. Хроничните инфекции на тонзилите не е толкова честа, колкото се предполага. Терминът хроничен тонзилит не рядко се използува погрешно, за да се означи всяко състояние на болки и дразнене в гърлото, което се среща при неотстранени тонзили. Подчертаната склонност към остър тонзилит може да възникне от дефекти в имунната система или при поставяне на детето в неблагоприятна среда – нехигиенично жилище или при тесен контакт с инфекциозни агенти. Наред с това в много случаи възприемчивостта към ангини е последица на отслабената локална защита,поради установяването на хроничната инфекция в самите тонзили.
За какво служат тонзилите?
Тонзилите са важен имунологичен орган. Най-голямо е значението им до навършване на седем годишна възраст, когато се оформя имунитета. Повишената им активност през този период може да обясни големия размер, което се счита за физиологично.
Третата сливица – аденоидната вегетация е най-голяма около 3-4 годишна възраст, след което постепенно намалява и напълно изчезва около пубертета.
От какво боледуват тонзилите?
Най-честото заболяване е тяхното остро възпаление, причинено от вируси или бактерии. При често повтарящи се ангини може да се развие хроничен тонзилит.
След преболедуването от остър тонзилит, тонзилите може да се възстановят или не до състояние на “пълно здраве”. Напоследък си пробива път разбирането, че нормално те са възпалени. Счита се, че функцията на тонзилите е да са в непрекъснат възпалителен процес, който се модулира по тежест от една страна, от степента на тяхното инфектиране (количеството на микрофлората), а от друга,от нивото на местната и обща резистентност на организма.
Кои са признаците на хроничния тонзилит?
Най-честия признак на хроничния тонзилит е дразнене в гърлото, което може да варира от лек дискомфорт до сериозна дисфагия. Това се обуславя от размера, вида и състоянието на тонзилите.Те могат да бъдат значително уголемени или атрофични.
Един от съществените признаци на хроничния тонзилит е персистирането на уголемени и леко болезнени регионарни шийни лимфни възли. При децата понякога се придружава с уголемяване на мезентериални лимфни възли. Тогава детето се оплаква от рецидивираща болка в корема, която може да бъде придружена с повръщане.
Хроничният тонзилит се диагностицира и въз основа на анамнезата – чести преболедувания от остър тонзилит, придружен с постоянен лош дъх в устата, увеличени регионарни лимфни възли. Когато анамнезата се придружава от хиперемия по предните дъги, без да има проблеми в горните дихателни пътища, което да обясни тези симптоми , може да се счита диагнозата добре обоснована. Най-съществения локален признак е наличието на гнойна материя в криптите. За да се докаже това е необходимо да се упражни натиск върху предната дъга с шпател /по Белинов/. Изцеждането от криптите на казеозна материя с неприятна миризма не е достатъчно за да се постави диагнозата хроничен тонизит. Дори и подчертаното уголемяване на тонзилите, без друга симпоматика, също не е патогномонично за тонзиларна инфекция. Голямо внимание се обръща на повече от четири остри аденотонзилити годишно, задържането на продължителен субфебрилитет след преболедуване от ангина. Съществен елемент в диагнозата и лечението на такива деца е взаимовръзката между тяхната имунна система и рецидивиращите и персистиращи инфекции. При нормална имунна система преболедуването от 5 или повече остри ангини в годината е достатъчно основание за поставяне на диагнозата хроничен тонзилит и съответно оперативно лечение. Именно при правилно поставяне на диагнозата след операция, състоянието на детето рязко се подобрява. Тонзилектомията при деца с рецидивиращи ангини и имунологичен дефицит по правило се последва от по-чести рецидиви на фарингит.
Явно е, че в основата на редица рецидивиращите аденотонзилити могат да стоят 2 фактора – най-напред хроничния тонзилит и след това дефицит в имунологичната компетентност. Липсата на сигурен диагностичен симптом за доказване на хроничния тонзилит налага известен минимум имунологични изследвания. Ако те покажат, че имунологичният механизъм функционира нормално, тогава при деца с чести ангини може да се постави диагноза хроничен тонзилит.
Кои деца са склонни към заболяването?
По често боледуват деца с намалени защитни сили, деца посещаващи детски ясли и градини, лекувани често с антибиотици по повод възпаления на горните дихателни пътища.
Кой и как поставя диагнозата?
Точна диагноза може да постави само УНГ-специалист, който разполага с необходимата опитност и инструментариум.
Досега не е известно такова медикаментозно лечение, което да ликвидира хроничния тонзилит.Фиброзата в тонзилите барикадира микроабсцесите срещу ефективна антибиотична концентрация. Гаргарите, промивките на лакуните и тяхната аспирация са палиативни, които както и физиотерапевтичните процедури и криохирургията се прилагат при контраиндикации за оперативно лечение. Острите и изострените хронични тонзилити могат да се третират с антибиотик, без да се стерилизира тонзилата. Дълготрайното приложение на антибиотици се налага при деца със сърдечно заболяване , активна туберкулоза и други ,при които хирургичното лечение не е подходящо. Но оперативното лечение е единственото сигурно лечение при хроничния тонзилит и сигурна профилактика срещу рецидивиращия остър тонзилит.
Тук на преден план е въпросът за индикациите на тонзилектомията. Те могат да се групират в две групи: – хронична инфекция и хронична хипертрофия. Последната може да бъде свързана с първата и когато е толкова изразена, че достоверно затруднява дишането, гълтането или говоренето, отстраняването на сливиците става необходимо за нормализиране на тези функции. Неправилното поведение при хроничен тонзилит води до намаляване защитните функции на сливиците с остри и хронични септични усложнения- ревматизъм, ендокардит, нефрити и др.
Въпросът за третата сливица (аденоидната вегетация) постоянно се задава от родителите на деца от 1 до 12 години. Конкретната формулировка е различна, като варира от “Нали е за вадене?” до “Нали не е за вадене?”.
Хроничната инфекция на аденоидите (третата сливица) се среща при деца най-често между 3 и 6 години. През този период от време обикновено аденоидите са уголемени, а тонзилите – много често хронично инфектирани, при което се развива клиничната картина на хронична инфекция на горните дихателни пътища и обструкция. Някои наричат това състояние “аденотонзиларен синдром”. То е неизбежен спътник /в по-лека или по-тежка степен/ на периода, през който детския организъм придобива своята имунологична компетентност.
Кои са признаците за хроничен аденоидит?
Детето с хронична инфекция на аденоидите може да е с един или повече от трите класически симптома – слузно гнойна секреция от носа или назад в гълтача, нощна кашлица, главоболие, неспокоен сън. Слузно гнойната ексудация от носа принуждава децата често да се издухват или да подсмърчат. Нерядко нощем екскудатът се натрупва в гълтача и сутрин причинява гадене, понякога и повръщане. Детето закусва без апетит.
Нощната кашлица е резултат от периодичното попадане на капки от носния секрет в гълтача. Предполага се, че главоболието се дължи на резорбцията на инфекциозен материал в тавана на епифаринкса. То е предимно фронтално по локализация и нерядко се приема като проява на фронтален синуит. Трябва да се знае, че поради затруднения дренаж на носа се създават условия за хронично инфектиране на максиларните синуси. Не са малко случаите, когато аденоидите “се обвиняват” за възпалителния процес в носа, който в действителност се поддържа от недиагностициран синуит. По принцип хроничния аденоидит се съпровожда от хроничен максиларен синуит, който изисква съответно лечение.
Други симптоми на хроничния аденоидит са рецидивиращите болки в ушите, дишане през устата и хъркане. Те са повече резултат от уголемяването на фарингеалната тонзила, отколкото на инфекция, но при развитие на остър отит обикновено инфекцията е от възпаление на гълтачната сливица. В някои случаи хроничния аденоидит се изявява единствено със склонност към простуди, макар че зад това понятие винаги стоят редица имунологични фактори.
При изследване с огледалце за задна риноскопия може да се види вегетация, покрита със слузно гноен секрет, който се стича по задната фарингеална стена. С предна риноскопия се установява застойна лигавица с ливиден оттенък мукоза, особено в областта на долните носни раковини и натрупване на слузно гноен секрет по пода на носа, предимно в задната му трета.Тази находка често се приема погрешно като алергия, макар че алергичния терен предразполага към хроничен аденоидит.
Несвоевременното лечение на хроничния аденоидит може да причини редица усложнения – рецидивиращ отит, хроничен риносинуит, ретенционна киста в епифаринкса и др., като най честа е назалната обструкция.Тя винаги съпътства в една или друга степен хроничния аденоидит и води до дишане през устата, неспокоен сън и гъгнив глас. Хроничното дишане през устата през времето когато се развива лицевия скелет, често причинява високо положение на твърдото небце и стесняване на максиларната алвеоларна дъга /с разкривени и стърчащи напред зъби/.
На базата на тези промени се създава теорията за функционалния матрикс. Лицето става леко удължено, носът е като прищъпнат, устата е отворена, като горната устна се скъсява, а долната се обръща навън и задебелява. Тези изменения съставят т.нар. аденоиден фациес. Обикновено децата с аденоидна вегетация са с намалена умствена активност и притежават по-малък запас физическа енергия. Уголемените аденоиди особено тези, които навлизат в хоаните водят до говорни смущения от типа на ринолалия клауза. Дори и след лечение утвърдените лоши говорни привички остават.
Когато аденоидите са толкова уголемени, че възпрепятстват носовото дишане или вентилацията на средното ухо, а освен това се предполага и че са хронично инфектирани, няма по-добро лечение от оперативното – аденотомията.
В повечето случаи хипертрофията и инфекцията вървят ръка за ръка, но имаме случаи, при които симптоматиката показва хронична инфекция, а не е налице хипертрофия на аденоидната вегетация. В такива случаи преди да се предприеме хирургичната намеса се препоръчва активно консервативно лечение. С медикаментозно лечение се цели да се намали размера на аденоидната вегетация с капки за нос, да се редуцира инфекцията чрез антибиотик, да се понижи аспекта на секреция чрез антихистаминова терапия. Оперативно лечение се налага при хипертрофия на аденоидната вегетация, при хроничен аденоидит, който се смята за причина за периодичните инфекции на горните дихателни пътища, средното ухо, главоболие, нощна кашлица, нощно напикаване или лесна уморяемост при децата. За предпочитане е оперативното лечение да се проведе под обща анестезия с перорална интубация.Често се извършва аденотонзилектомия, когато е налице и хроничен тонзилит.
При деца с недостатъчна имунологична защита нито локалните процедури, нито аденотомията подобряват състоянието. Тогава трябва да се пристъпи към климатолечение, ваксини, преди всичко автоваксини, алергична хипосенсибилизация, инжектиране на гама-глобулини, витаминотерапия. Трябва да се проведе и дълготрайно ортодонто лечение за корекция на променената дентофациална морфология.
д-р Гина Кралева – оториноларинголог
“ДКЦ – 1 Добрич “ ЕООД
