Зрението е едно от най-важните сетива, което ние използваме за възприемане на външния свят. Различните заболявания могат да изложат на опасност това сетиво и да доведат до загуба на зрителната функция. Сред тези заболявания, глаукомата е важна причина за необратима слепота.
В момента в света има 45 млн. слепи и 180 млн. с намалено зрение. Отнесено във времето, това означава, че на всеки пет секунди някой губи способността си да вижда, всяка минута ослепява дете. Сред слепите по света 1,5 млн.са деца под шестгодишна възраст.
Без ефективни превантивни мерки броят на слепите ще достигне 80 млн. до 2020 година.
Кои са основните причини за слепота?
Основни причини за слепотата са: катаракта, глаукома, трахома, детска слепота, рефракционни аномалии, диабетна ретинопатия, сенилна дегенерация на макулата, травми и др.
80% от слепотата може да бъде избегната: предотвратима /20% / и лечима /60 % /.
Глаукомата е основна причина за необратима двуочна слепота.
70 млн. души в света са с глаукома, от тях 7 млн. са с двустранна слепота, т.е. ослепелите са 10 % . Статистическите данни сочат средна честота на заболяването от 3 % за общата популация.
Причини за слепотата и намаленото зрение у нас са:
- Катаракта – около 50 %
- Глаукома – 10 %
- Дегенерация на макулата – 15 %
- Диабетна ретинопатия – 10 %
У нас глаукомата е приета като водеща причина за необратима слепота. Честотата й е от 2 до 5 % , като има голям брой късно диагностицирани случаи.
Средно годишно в България се хоспитализират между 3000-3600 пациенти с глаукома, от тях 1500 се оперират.
Какво представлява заболяването Глаукома?
Глаукомата е невродегенеративно заболяване на зрителния нерв, характеризиращо се с атрофия на диска на зр. нерв, характерни дефекти в зрителното поле и прогресираща загуба на зрителна функция до слепота.
До неотдавна неправилно глаукомата се отъждествяваше с повишено вътреочно налягане /ВОН/. Повишеното очно налягане увеличава риска от появата на глаукома, но липсва прагово значение на ВОН, при което тя възниква.
В последните десетилетие изследванията показват, че глаукомните промени в зрителния нерв настъпват и тогава, когато очното налягане е в границите на статистическата норма.
Интерес представлява първичната откритоъгълна глаукома / ПОЪГ /, поради асимтомното й протичане, която най – общо се дели на :
- Глаукома с високо очно налягане
- Глаукома с ниско очно налягане – една четвърт от глаукомно болните
Кои са рисковите фактори за глаукомата?
Като рискови фактори за настъпването й се посочват:
- Високи стойности на очно налягане
- Денонощни колебания на очното налягане
- Голяма физиологична екскавация
- Фамилна обремененост
- Възраст на пациента
- Раса
- Съдови фактори
- Дебелина на роговицата и др.
От всички рискови фактори, повишеното ВОН в най – висока степен предсказва евентуално развитие на глаукома.
Рискът от развитието на глаукома се увеличава с повишаване на очното налягане и съответно терапевтичното понижаване на същото води до ограничаване прогресивното отпадане на зрителното поле.
От 5-10 % от населението над 40 год. е измерено очно налягане по- високо от 22мм Hg. При значителен брой от тези случаи обаче не се диагностицира глаукома.
Нормално ВОН варира между 9-21 мм Hg. Зрителния нерв може да се увреди и при ниво на ВОН под 21 мм Hg. От друга стана се срещат хора с налягане над 21 мм Hg, при които не се наблюдават каквито и да било глаукомни нарушения.
Следователно нормално е това очно налягане, при което не настъпват промени в зрителния нерв / т.е. важна е индивидуалната чувствителност на нерва /.
Възрастта има важно значение за развитие на глаукома.
Повечето пациенти с елевирано очно налягане са на възраст над 40 години.
В хода на човешкия живот дори в здраво око в резултат от стареенето на трабекуларния апарат постепенно очното налягане се покачва. Едновременно с това намалява продукцията на камерна течност и поради това нарастването на очното налягане е в умерени граници. При някои хора обаче това нарастване е по-изразено. Без лечение налягането продължава да се повишава с годините. Този факт е важен от гледна точка на удължената продължителност на човешкия живот.
По литературни данни честотата на първичната глаукома е от 3 до 8 пъти по- висока при хора над 60 години, сравнена с по-малки възрастови групи.
При японците например е установено понижаване на ВОН с възрастта, докато честотата на глаукомата се увеличава.
Наследствеността като рисков фактор при глаукома, макар и с доста неизвестни, е факт. При средно 50% от засегнатите индивиди се установява болен роднина. Положителната фамилна анамнеза повишава риска от развитие на глаукома 7-10 пъти в сравнение с останалото незасегнато население.
За индивиди без очевиден генетичен риск се препоръчва профилактичен преглед за глаукома на възраст между 35-40 год. Индивиди с фамилна обремененост следва да бъдат прегледани между 25-30 год.
Съществуват данни за различна честота на разпространение на глаукомата на отделните раси. При проучване , проведено при смесено в расово отношение население, е установена 3-4 пъти по-висока честота на глаукома при черната раса в сравнение с бялата.
Въпреки, че и при мъже и при жени се наблюдават еднакви нива на ВОН, различните форми на глаукома превалират при един или друг пол. Жените са по-често засегнати от глаукома с нормално налягане.
Статистически е доказано, че пациентите с глаукома имат циркулаторни нарушения по често от здрави хора на същата възраст. Колкото по-ниско е очното налягане, при което възникват глаукомни промени,толкова по-вероятно е наличието на съдови фактори.
Описана е връзка между мигренозното гловоболие и глаукомата с нормално налягане.
Редица проучвания публикуват данни за връзка между глаукомните промени и ниското кръвно налягане.
Как да диагностицираме глаукомата?
Ранното и откриване е от значение, защото терапията е много по-ефективна в ранен етап преди още да са се появили нарушения или заболяването да е прогресирало. Въпреки, че на пръв поглед това изглежда лесно, на практика не се получава защото:
- Глаукомата може да се диагностицира само, ако пациентът редовно посещава своя офталмолог;
- Началните изменения при това заболяване понякога са трудно различими от състояния, които не изискват лечение. Много често има период на несигурност дали пациентът развива или не глаукома.
Пациентът с хронична глаукома обикновено дълго време няма никакви оплаквания. Понякога офталмологът при случаен преглед се сблъсква с пациент загубил почти напълно зрителните си полета. Следователно глаукомата трябва активно да се търси и диагностицира, преди още да са се появили първите й симптоми.
В редките случаи на остра глаукома благодарение на внезапното и екстремно покачване на очното налягане, състоянието протича драматично с главоболие, гадене, повръщане, зрителни нарушения, червено око и др. Глаукомният пристъп винаги принуждава пациента да потърси веднага лекарска помощ.
Основните критерии за поставяне на диагнозата глаукома са промените в зрителното поле и измененията в очното дъно. Повишеното очно налягане се разглежда като допълнителен критерий и рисков фактор, който потвърждава диагнозата.
Лекува ли се това коварно очно заболяване?
Лечението на първичната глаукома с високо налягане не подлежи на съмнение. То е толкова по-ефикасно, колкото по-рано и адекватно приложено е спрямо всеки индивидуален случай. По отношение на глаукомата с нормално налягане, изследванията показват, че редукцията на очното налягане с повече от 30% от базовото, снижава вероятността заболяването да прогресира.
Определен интерес представлява очната хипертенсия /ОХ/, поради спора между офталмолозите при какво ниво на налягане трябва да започне лечението. ОХ е състояние, при очното налягане е повишено повече от 21 мм Нg, без промени в зрителната острота и зрителното поле, при нормален зрителен нерв и без асиметрия в двете очи.
Установено е, че от 4-7% от хората над 40 години имат повишено ВОН без глаукомни промени. Направените клинични проучвания на хора с ОХ, препоръчват започване на антиглаукомно лечение с цел забавяне или предпазване от глаукома.
Тежката и прогресираща загуба на зрение вследствие на глаукома, може да бъде предотвратена с навременно и правилно лечение и съдействие от страна на пациента.
Съществуват доказани методи за превенция на глаукомното увреждане. Най-важен е навременният преглед при офталмолог: първото посещение да бъде на 40 годишна възраст, и веднъж годишно да се извършва повторен преглед. Ако има подозрения или начална глаукома, интервалите следва да бъдат съкратени. По-ранен преглед преди 40-та година се препоръчва при фамилна анамнеза или рискови фактори за глаукома. Лечението се започва при налични симтоми за глаукомно нарушение или при ВОН > 21 мм Нg.
Основната цел на терапията е не толкова подобряване качеството на настоящия живот, а по-скоро запазване на това качество за следващите години и десетилетия.
Какъв е терапевтичният подход при глаукомата?
Терапевтичният подход при глаукома според Европейската глаукомна асоциация / EGS / е стъпаловиден:
- Медикаментозна терапия
- Лазерна терапия
- Оперативно лечение
Наличието на нови мощни очни хипотензивни препарати в последните години доведе до по-ефективно лечение на глаукомата и в много от случаите прави ненужно оперативното лечение.
Идеалното антиглаукомно лекарство трябва да е с добра поносимост, да понижава налягането поне 30% от изходното ниво при накапване един път дневно, да повишава перфузията в зрителния нерв, да е с невропротективни свойства.
От голяма важност е наблюдението на пациента. То включва:
- периодичен контрол на ВОН
- периметър на 3-6 месеца
- оглед на очното дъно /зрителния нерв/
- качество на живот
Каква е ситуацията у нас ?
Ситуацията в нашата страна за разлика от Европейските и Световни стандарти се характеризира с ниско ниво на диагностика поради:
- липса на модерна и съвременна апаратура – лазерсканиниращи офталмоскопи и томографи, лазерсканиращ полариметър и др.
- липса на достатъчно добре обучени кадри;
- липсва организация, профилактични програми, законови положения задължаващи личните лекари да изпращат пациентите на офталмолог.
Каква е ролята на личните лекари и офталмолозите ?
Организацията на офталмологичната помощ по отношение на това социално значимо заболяване има голямо значение.
В момента ангажиментът на общопрактикуващите лекари /ОПЛ/ по отношение на глаукомно болен се изчерпва с изписването на лекарства, реимбурсирани от НЗОК.
Личните лекари по пътя на анамнезата или даже само по възрастта, биха могли да изпращат на специалистите-офталмолози за профилактичен преглед всички над 40 годишна възраст. Това сега не става поради липса на такова задължение на ОПЛ в Националния рамков договор, ограничен брой медицински направления и недостатъчен акцент върху проблема ранно откриване на глаукомата.
Личният лекар може при посещение на пациент за лекарства, да провери
зрението му на таблицата, която има в кабинета и при установяване на намалено зрение да го насочи към офталмолог за по-детайлно изследване и ранно откриване на глаукома.
Специалистите-офталмолози диагностицират заболяването, прилагат адекватно лечение и наблюдават диспансеризираните пациенти. Активността за ранното откриване на глаукома е предоставено на тяхното желание и знания по проблема.
Офтолмологът би могъл на всеки пациент над 40 години влязал в кабинета по друг повод, да изследва освен зрителната острота, да измери очното налягане и направи оглед на очното дъно.
Изключително важно за съхраняване на функционалния капацитет на пациента е офталмологът да приложи ранно и адекватно лечение на всеки индивидуален случай имайки предвид:
- рискови фактори на пациента
- професията
- възрастта и продължителността на живота
- общи заболявания
Офталмологът трябва да бъде в постоянен контакт с личния лекар по отношение на рисковите групи. Отчитайки ролята на наследствения фактор в патогенезата на глаукомата, специалистът би могъл да изследва останалите членове на семейството на глаукомно болен.
Каква профилактика предлагаме ?
Профилактиката на болестите става едно от лидиращите направления в медицината през последните десетилетия, чието значение през 21 век ще доминира.
Първичната профилактика има за цел да намали вероятността за възникване на глаукома, чрез мерки преди взаимодействието на рисковите фактори и организма да доведат до отключване на болестта.
Вторичната профилактика включва мерки при наличие на заболяването, с цел да се прекъсне или забави прогресирането на глаукомния процес, като се приложи ранно и адекватно лечение.
Глаукомата е хронично дегенеративно заболяване, при което основен проблем не е преживяемостта, а живеенето с болестта – особенно при увеличаващата се продължителност на живота.
Необходимо е прилагане на интегриран подход към проблема глаукома, включващ профилактични и здравно-промотивни дейности.
Имайки впредвид всичко това ние предлагаме проект за профилактична програма.
І фаза – Активно откриване
Скрининг на лицата над 40 годишна възраст, който има за цел да открие хората с манифестна първична глаукома, съмнителните за глаукома и тези с очна хипертенсия, най-големия рисков фактор за глаукома. Заостряне вниманието към фамилно обременените !
Какви начини на провеждане на скрининга предлагаме ?
- Създаване на профилактични центрове финансирани от държавни институции – общини, НЗОК и обществени организации – асоциации, съюзи, клубове и др.
- Насочени от личните лекари – фамилно обременени лица и съмнителни за глаукома.
- Текущ профилактичен контрол на пациенти над 40 години, посетили по друг повод офталмолога, особенно със сърдечно-съдови, ендокринни и неврологични заболявания.
- Активен профилактичен преглед по предприятия или в ДКЦ-та по предварителен график.
Скринингът може да бъде частичен /тонометрия/ и пълен / тонометрия, офталмоскопия и периметрия/.
Масовия скрининг чрез тонометрия да се извърши от медицински сестри. Те могат да се обучат за целта и да се отсеят лицата с очна хипертенсия /ОХ/, които после се поемат от офталмолога за по-детайлно изследване.
Профилактичния преглед извършен от офталмолог да включва минимум тонометрия и офталмоскопия.
ІІ фаза – диагностициране на съмнителните случаи
Откритите при скрининга лица съмнителни за глаукома и с ОХ се подлагат от специалиста офталмолог на прецизно изследване.
Изследването се извършва от специалиста в ДКЦ или частните очни центрове, а при необходимост при случаи трудни за диагностициране лицето да се хоспитализира за динамично наблюдение в отделението на МБАЛ.
ІІІ фаза – своевременно и адекватно лечение
ІV фаза – диспансерно наблюдение на пациентите с глаукома
Според наредбата за диспансеризация всички пациенти с диагноза “глаукома” се диспансеризират в очен кабинет и подлежат на периодичен контрол от офталмолога – на 6 месеца, което е крайно недостатъчно!
Достатъчно ли е наблюдението на офталмолога и каква е ролята на пациента ?
Успехът на профилактичната програма и приложеното лечение зависи не само от прецизното наблюдение от офталмолог, от тесния му контакт с личния лекар, но зависи и от поведението на пациента – ежедневното и точно приложение на антиглаукомните медикаменти и редовното му посещение при офталмолога.
Сътрудничеството с пациента години наред варира от пълна зависимост от лечебния режим до неспазването му. По литературни данни 1/3 от глаукомните пациенти не спазват предписания им режим.
От голямо значение е информацията за естеството на болестта и последствията от нея. Най – малко сътрудничат тези пациенти, които не осъзнават връзката между глаукома и слепота.
Необходимо е мобилизиране на цялата общественост за дейности по профилактика на глаукомата.
“Виждането е рожденно право на всеки, опазването му е дълг на всички.”
Акад. К. Пашев
Д-р Велина Комарева – офталмолог
Управител на „ДКЦ-1 Добрич” ООД
